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    【安徽省】淮南市實施基本醫療保險按病種付費結算

    發布時間:2019-01-17 09:36:11



    為貫徹落實省政府《關于印發安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案的通知》(皖政〔2015〕16號)文件精神,根據淮南市物價局、市衛計委、市人力資源社會保障局《關于淮南市調整部分按病種收費標準的通知》(淮價醫〔2018〕7號)等文件規定,我市將白內障等110個病種納入城鎮醫保按病種付費結算。

    一是病種種類廣泛。本次實施按病種付費結算的病種有67類110個病種,涉及內科、外科、眼科等多科室,主要以需要手術的病種為主。先行在全市二級及以上職工、居民醫保定點醫院執行。付費標準按三級醫院為最高標準,二級醫院按90%執行。

    二是臨床要求規范。按通知規定,每類疾病的具體病種因治療手段不同,對應的病種收費標準不同,醫院應根據每種疾病不同的治療手段,正確選擇相對應的病種費用。按病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用。凡納入按病種收費管理的病例,醫院不得在病種費用外另行收取費用,不得將入院后的檢查檢驗、治療及藥品等費用轉為門診收費。患者自愿選擇的單人間、雙人間以及特需病房;指定選用的高價值醫用材料,其產生的費用超出基本醫療保險支付標準的部分,不納入病種限額標準。

    三是特殊情況靈活。因患者并發癥多、病情嚴重等特殊原因,導致實際發生的醫療費用明顯偏離病種收費標準,醫院出具詳細的情況說明,退出按病種收費,改為原方式結算。各病種退出率嚴格控制在15%以內。

    四是醫院管理嚴格。符合按病種收費的條件而醫院不實行按病種收費,醫保審核確認后拒付統籌應支付費用。當年醫保結算年度,納入管理的(110個病種)按病種收費完成率不得低于35%。

    根據《關于淮南市城鎮醫保實施按病種付費政策相關事項的通知》(淮醫保[2019]2號)文件精神,我市于2019年1月1日起正式執行按病種付費政策。政策全面執行后,于參保人員方面,明確相關病種的報銷費用,報銷更加透明化。于醫療機構方面,規范診療行為,減少過度醫療,對醫務工作者的激勵機制更有利于其采用更合理的方式去治療。于醫保基金方面,統一基金支付標準,避免基金浪費,加強醫療機構監督管理,保障醫保基金平穩運行。




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